ASIDEGUA

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DATOS DE INFORMACIÓN PERSONAL

SOLICITANTE:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: ________________________________ Estado civil _____________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________


ESPOSO (A):
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: __________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________

 

PADRES:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: __________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________

 

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: __________________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________

 

DATOS DEL BENEFICIARIO:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: ____________________________________ Estado civil: ____________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________

 

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: ____________________________________ Estado civil: _____________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________

 

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Nacionalidad: ___________________   Teléfono: ____________ Celular: ___________

DPI: ____________________________________ Estado civil: ______________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________

E-MAIL: _________________________________________________________________

Profesión u oficio: ________________________________________________________

Dependencia y/o Institución de Trabajo: ______________________________________

Dirección del Trabajo: _____________________________________________________

Teléfono del trabajo: _____________  Religión: _____________  Deporte __________

 

ANTECEDENTES MÉDICOS DE LA SORDERA:

Marque con una X las opciones que aplican y complete la información solicitada.

OÍDOS Derecho (      ) Izquierdo (      ) Bilateral (      )

NIVEL Leve    (      ) Moderado  (      ) Profundo  (      )

CAUSAS Congénito Hereditaria (      ) Adquirida (Enfermedad, accidente) (   )   Desconocida (      )

Escriba los problemas del beneficiario:

 


Otros problemas:

 


HISTORIAL AUDITIVO:
Escriba la información que se requiere y marque con una X las opciones que aplican.


DIAGNÓSTICO Clínica: Fecha:

Médico:

Clínica: Fecha:

Médico:

 

CIRUGÍA Clínica: Fecha:

Médico:

Clínica: Fecha:

Médico:

 

 

TERAPISTA:    Clínica:   Fecha inicio:

TIPO TERAPIA Auditiva  (        ) Lenguaje

(        ) Tutorías

(        ) Otras:

 

TERAPISTA Clínica: Fecha inicio:

TIPO TERAPIA Auditiva  (        ) Lenguaje

(        ) Tutorías

(        ) Otras:

 


HISTORIAL ESCOLAR:
Escriba la información solicitada y encierre con un circulo los niveles académicos aprobados:


Primaria 
1

2

3

4

5

6 Establecimiento:

Fechas:

 

Secundaria 
1

2

3    Establecimiento:

Fechas:

Diversificado 
1

2

3    Establecimiento:

Fechas:

Universidad 
1

2

3

4


PG Establecimiento:

Fechas:


Características del equipo Oído derecho Oído derecho

Usa auxiliar auditiva



No


Usa Implante



No

Marca del equipo:

 

 

Donde realiza la Programación:

 

Cirujano que implanto:

 

Fecha de operación:

 

Características del equipo
Fecha de activación:

 


Clínica responsable seguimiento:


Audiologo responsable:

 

Tipo de batería:

 

Otros:


DATOS DE OTRAS ASOCIACIONES EN LAS QUE PARTICIPA O PARTICIPÓ


Complete la información solicitada


Nombre de la Asociación FECHA TIEMPO

 


Declaro que la información arriba consignada es verdadera.

Guatemala,             de                                de  20

 

 

 

Firma: __________________________________

 

 


USO EXCLUSIVO DE ASIDEGUA:

SOLICTITUD NÚMERO:

FECHA DE INGRESO:

REVISIÓN ACTA J.D. No.


FECHA:


DICTAMEN


RESOLUCIÓN No.


FECHA:


ASOCIADO NOMBRES Y APELLIDOS:

NÚMERO:

 


Sello        Firma

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